Roteiro acidental

Configuração geral das estruturas de contenção envolvendo a área de estudo

Apesar da importância do assunto, pondera o relatório do IPT, não ficou registrada na Instrução Complementar de Execução, emanada nessa reunião, a necessidade da escavação ser paralisada até que esses tirantes fossem feitos. Segundo o IPT, participantes da reunião alegam que teria ficado subentendido que a obra seria paralisada até a execução dos tirantes, outros que o assunto não teria sido abordado.

Diante do desenvolvimento dos recalques que estava ocorrendo e da necessidade reconhecida de executar o reforço, era de se esperar que as obras fossem paralisadas, pois não havia razão que justificasse seu urgente prosseguimento, ressalta o relatório. De acordo com as conclusões do IPT, tudo indica que a suspensão temporária da escavação, enquanto o reforço era executado, poderia ter evitado o acidente.

Desestabilização e colapso
Diferentes tipos de análises da estabilidade da escavação (apresentadas no relatório do IPT) indicaram que a segurança do conjunto maciço-suporte, tal como foi construído, ficou abaixo da recomendável para túneis e estações subterrâneas de metropolitanos escavados em áreas urbanas. Nas paredes do primeiro rebaixo, o conjunto maciço-suporte, tal como concebido, portanto, sem a aplicação de nenhum tipo de reforço estrutural suplementar, não suportaria, com a segurança requerida, a redistribuição do campo de tensões decorrente das escavações.

Além disso, segundo o laudo, o desmonte a fogo do maciço, tendo sido pouco controlado, provavelmente o danificou além do usual em trabalhos do gênero, reduzindo sua resistência. O resultado é que o conjunto maciço-suporte, sem nenhum reforço estrutural extra, não foi capaz de resistir à redistribuição das tensões acarretadas pelas escavações. Em alguma zona dos apoios da calota ou das paredes do primeiro rebaixo, iniciou-se um processo de ruptura, seguido de nova redistribuição de tensões para os segmentos contíguos que, à medida que a escavação se aproximava do poço, também não resistiram ao acréscimo de solicitações decorrentes dessa redistribuição, desestabilizando-se, quase que simultaneamente, todos eles. A manifestação da ruptura se dá pelas paredes do primeiro rebaixo, conclui o trabalho do IPT.

As escavações realizadas após a ruptura mostraram as paredes do primeiro rebaixo sempre sob os escombros do suporte da calota, indicando que o início da ruptura ocorreu no maciço ao lado do suporte do primeiro rebaixo, provocando o seu tombamento. Com isso, o arco estrutural da calota perdeu seu apoio e se projetou na escavação, junto com o maciço que suportava. Tal evidência exclui definitivamente a possibilidade da ruptura ter se iniciado pela calota, atesta o relatório do IPT.

A conclusão do IPT é que diante desses fatos a decisão tomada na reunião do dia 11/01/2007, da qual resultou uma ICE, determinando a execução de um reforço estrutural do maciço com três linhas paralelas de tirantes, estava na direção correta e o colapso da Estação Pinheiros, possivelmente, teria sido evitado. Para tanto, era essencial que as escavações tivessem sido imediatamente interrompidas e retomadas somente após a conclusão das obras de reforço.

Gestão da obra
Na documentação disponibilizada para a investigação do IPT não foi encontrado um plano consistente e coerente que envolvesse todas as etapas de gestão do projeto. Havia documentos de diversas espécies, tais como planos da qualidade ou os programas de gerenciamento ambiental. Mas, segundo apurou o trabalho do IPT, não havia um documento central de gestão e, portanto, a condução do processo dependia muito da capacidade dos gestores para encontrar soluções em cada caso.

Em um sistema de gestão deve existir a preocupação em implantar as sistemáticas descritas nos documentos. No caso da obra em análise, esses planos e programas apresentaram problemas quanto à aderência ao previsto e à exeqüibilidade. Exemplo disso, aponta o laudo, é que havia disparidade entre os planos da qualidade do Consórcio Via Amarela e do Consórcio Projetista tornando a administração da qualidade, entre diferentes empresas, mais complexa. Outra falha descrita, foi que o modelo geológico-geotécnico estava bem estabelecido e conhecido por ocasião da elaboração do projeto executivo, mas o modelo geomecânico oriundo era extremamente simplificado, indicando um problema de gestão da comunicação.

Não houve ação rápida das equipes envolvidas na obra da Estação Pinheiros, quanto aos resultados da instrumentação, na época anterior ao recesso de final do ano de 2006 e nos primeiros dias de janeiro de 2007, antes do colapso. Para o IPT, isso sugere que houve falha de gestão da comunicação e/ou outro problema de gestão. A gestão de risco era praticamente inexistente e, portanto, não havia sistema de identificação de riscos, nem plano de contingência capaz de evitar o colapso e nem plano de emergência capaz de evitar as graves conseqüências que se sucederam ao colapso.

O relatório aponta ainda falhas de decisão relativas à execução da obra, que não emitiu documento de alteração de projeto (ICE) conforme previsto no Plano da Qualidade da Coordenação Geral das Projetistas em pelo menos três situações: escavação do rebaixo em sentido inverso ao estabelecido em projeto, seqüência de detonações que não obedeceu à escavação do caixão central avante de alargamentos laterais alternados, e escavação da bancada com altura maior que os 4,0 m previstos.

Com exceção das falhas de decisão, as demais falhas observadas são sistêmicas e derivam da ausência de um planejamento mais rigoroso do processo gestor, descreve o IPT. Um sistema de gestão adequado envolve a elaboração de documentação otimizada e o envolvimento das equipes para o atendimento das diretrizes estabelecidas.